Febrero, 2020
Preparándonos para los pacientes más críticos afectados con COVID-19
El potencial rol de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
Graeme MacLaren, MSc; Dale Fisher, MBBS, Daniel Brodie, MD
El nuevo coronavirus ha infectado a decenas de miles de personas en China y se ha esparcido rápidamente por el planeta. La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha declarado la enfermedad, coronavirus 2019 (COVID-19), una emergencia de carácter pública y de importancia internacional, y ha emitido guías para el manejo de pacientes. Reportes tempranos que emergieron de Wuhan, el epicentro del brote, demostraron que las manifestaciones clínicas eran fiebre, tos y disnea, con evidencia radiológica de neumonía viral. Aproximadamente del 15% al 30% de estos pacientes desarrollaron Síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA). Las guías de atención de la OMS hicieron recomendaciones generales para el tratamiento de SDRA en este escenario, que incluían considerar referir a los pacientes con hipoxemia refractaria a centros especializados capaces de proveer la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
El ECMO es una forma modificada de bypass cardiopulmonar en el cual la sangre venosa se remueve del cuerpo y se bombea a través de una membrana pulmonar artificial en pacientes que presentan fallo respiratoriarefractaria o fallo cardíaco. Se agrega oxígeno, se remueve dióxido de carbono, y la sangre se retorna al paciente, ya sea por otra vena para proveer soporte respiratorio o por una arteria para proveer soporte circulatorio. El ECMO es un recurso intensivo, altamente especializado, y una costosa forma de soporte vital con el potencial de complicaciones significativas, particularmente hemorragia e infecciones nosocomiales. Datos recientes sugieren que el uso de ECMO en los casos más severos de SDRA está asociado con una reducción de la mortalidad. Hay evidencia de que los resultados de ECMO son mejores en centros de mayor volumen.
El rol deL ECMO en el manejo de COVID-19 es poco claro en este punto. Se ha usado en algunos pacientes con COVID-19 en China pero no se cuenta con información detallada. El ECMO puede tener un rol en el manejo de algunos pacientes con COVID-19 que presenten insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria. Sin embargo, no se sabe mucho del virus, incluyendo la historia natural, la incidencia de complicaciones, la persistencia viral, o el pronóstico en diferentes subconjuntos de pacientes. Esta incertidumbre puede compararse con la aparición de la influenza A(H1N1) en 2009, cuando fue, inicialmente, poco claro el rol que tenía el ECMO. Sin embargo, la incertidumbre que rodea al COVID-19 en aún mayor. Para abordar esto, la pronta movilización de los registros existentes y de los grupos de investigación clínica debería facilitar la recolección de datos. Por ejemplo, el Registro de la Organización de Soporte Vital Extracorpórea (ELSO) ha sido adaptado para adquirir nueva información acerca de COVID-19 y se han puesto en marcha futuros estudios observacionales.
El ECMO no provee un soporte directo a los órganos aparte de los pulmones o corazón más allá de incrementar el aportesistémico de oxígeno y mitigar la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Un proporción substancial de pacientes críticos afectados por COVID-19 parecen haber desarrollado arritmias cardíacas o shock, pero se desconoce cuántos han desarrollado o desarrollarán falla multiorgánica refractaria, para lo cual el ECMO tendría un uso más limitado. Para postular los posibles beneficios del ECMO en esta infección, se necesitan más datos sobre el mecanismo de la enfermedad y de la muerte. El virus puede causar muerte a través de una falla respiratoria hipóxica progresiva, shock séptico, falla multiorgánica refractaria, o por la exacerbación de comorbilidades tales como la enfermedad isquémica cardíaca o falla cardíaca, pero las proporciones de estas enfermedades en grupos grandes de pacientes infectados con COVID-19 son desconocidas.
La propagación global del COVID-19, aunque el número de casos fuera de China permanece pequeño, probablemente sucederá por la vía de epicentros dispersos donde la transmisión local se ha establecido. Si estos epicentros se ubican en sistemas de salud sofisticados, con un programa de ECMO preestablecido, este proveerá de información vital acerca de la utilidad del ECMO y ayudará a anticipar la demanda mundial. Si la experiencia inicial es favorable, los centros que no cuenten con ECMO referirán de forma rápida al paciente a un centro donde si se cuente con ECMO, anticipando un inminente deterioro clínico. Esto afectará desproporcionalmente a los hospitales con programa de ECMO, aún cuando el ECMO no sea requerido.
Además, con la aparente alta contagiosidad del virus y el número alto de pacientes que requieran cuidados intensivos, esto se convierte en un alto consumo de recursos. Los países deben prestar especial atención a la considerable inversión necesaria para proveer ECMO durante este brote. Se debe tener buen juicio para saber cuando el ECMO vale la pena y cuando no, entendiendo la relación costo-beneficio de aplicar el ECMO en estas circunstancias . Si el mecanismo de muerte del COVID-19, por último, incluye un gran número de pacientes con shock séptico o fallo multiorgánico refractario, ocurrrirá el descarte del ECMOmás pronto, porque los pacientes severamente afectados en este cohorte es probable que sean menos beneficiados. Cuánto mayor sea la mortalidad por causas múltiples, menor se hace la relevancia del ECMO.
A pesar de todo, el ECMO es un recurso finito. En un gran brote, las limitaciones para proveer ECMO podrían incluir la falta de aparatos o de equipo desechable, el equipo humanoentrenado para el procedimiento, o de la falta de habitaciones de aislamiento con la infraestructura necesaria. Muchos materiales necesarios para el funcionamiento del ECMO son fabricados en China, y es de pensar que la aparición de este brote puede interrumpir las cadenas de abastecimiento.
Existen alrededor del mundo un número de modelos de ECMO diferentes, pero cuentan con una relativa falta de regulación y de centralización – con muchos hospitales que tienen la capacidad para ECMO pero un volumen pequeño de casos (ej. US o Japón) – a través de la coordinación regional o nacional de centros de referencia con equipos dedicados al traslado interhospitalario de pacientes (ej. Nueva Zelanda, Australia, Singapur, Qatar, Reino Unido o Suecia). En respuesta a la influenza A(H1N1) en 2009, algunos países como Italia, adoptaron el último modelo y es posible que con COVID-19 se dirija de manera similar. Las ventajas de este acercamiento incluyen la estandarización de las indicaciones, manejo, recolección de datos y conteción. La desventaja es la sobrecarga potencial para los hospitales que proveen ECMO con pacientes afectados críticamente a menos de que los hospitales cuenten con una coordinación centralizada de traslado interhospitalario.
Con las recomendaciones de OMS para el ECMO en el lugar y el tropismo del virus COVID-19 para daños respiratorios severos, el número de casos en los que el ECMO sea usado puede aumentar durante el curso de este brote. Sin embargo, puede haber un punto de desviación. En caso de que el volumen de casos en cualquier región aumente por encima de la posibilidad de proporcionar un cuidado de rutina,cualquier aumento anterior en el uso de ECMO puede ceder, con una disminución posterior de la utilización en proporción a las abrumadoras demandas del sistema como un todo.
El soporte con ECMO es para los pacientes más críticos en regiones con extensos recursos necesarios para proveer esta terapia. El ECMO no es una terapia que deba apresurarse hacia la primera línea de ataque cuando los recursos son limitados en una pandemia. En países con menos recursos, muchas más vidas de salvarán si se asegura la disponibilidad de oxígeno y de oximetría de pulso. Los esfuerzos de mitigación para hacer lento el brote son críticos para que el sistema de salud no sea abrumado (colapsado) y todos los pacientes reciban el manejo correcto, ya sea la simple confirmación del diagnóstico y la apropiada cuarentena, laterapia de oxígeno, la ventilación mecánica o para aquellos que se puedan beneficiar, el ECMO.
