Consideraciones sobre  el  uso  de  CytoSorb  como  terapia  adyuvante enpacientes  con  infecciones porCovid-19/  coronavirus  novedosos  (Sars-CoV-2)

El propósito de este documento es ilustrar la justificación y las posibilidades de utilizar el tratamiento con CytoSorb  como terapia adyuvante en el tratamiento de algunas complicaciones en pacientes con infección grave COVID-19,      con el fin   de responder  a  las  solicitudes recibidas    sobre  la  posible aplicación de este tratamiento en los pacientes mencionados anteriormente.  

Aspectos generales

• •   El virus  infecta  el  epitelio  respiratorio  de  las  vías respiratorias  inferiores,  causando  daños  generalizados  a través de efectos citopáticos, lo que resulta en inflamación grave y neumonitis. [1]
• •   En más del 20% de los pacientes con COVID-19, una respuesta inflamatoria exacerbada, expresada a través de una "tormenta de citoquinas", puede conducir a un "síndrome de fuga capilar", determinando un estado de insuficiencia respiratoria, que puede evolucionar rápidamentea ARDS (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda) y otras complicaciones, con la consiguiente necesidad de hospitalización en la UCI. [1, 2] En particular, entre los pacientes tratados en la UCI, la incidencia de SAE es del 61%, mientras que las otras complicaciones pueden  ser: shock (30%), daño cardíaco agudo (22%) e insuficiencia renal aguda (8,3%). [2]
• •   Como un  síndrome similar a la   sepsis  y una disfunción  multiorgánica    pueden  ocurrir  con frecuencia  debido  al  virus  en sí  o  a una infección bacteriana superpuesta, por lo que se deben considerar terapias extracorpóreas de apoyo a órganos, como terapias dialíticas y hemoperfusión. [3] Entre estos, también hay una terapia CytoSorb, diseñada para eliminar las citoquinas y otrosiadores medcirculantes de la  sangre.
• · Además, el cuadro clínico podría verse agravado por los efectos iatrogénicos de los sistemas terapéuticos  utilizados,  ECMO  en  particular,  capaz  de  inducir  y  mantener  una  respuesta  inflamatoria  excesiva a través de diversos mecanismos [4,  10-11].

Criterios / Características clínicas para el uso del tratamiento con CytoSorb  en pacientes con 2019  nCoV::

CytoSorb podría utilizarse como terapia complementaria, no como terapia primaria

Basado en los datos clínicos actuales, la terapia CytoSorb  tienesu capacidad para estabilizar rápidamente lahemodinámica con una profunda reducción del vasopresor. Además, la terapia se ha asociado incluso con una reducción sustancial de la mortalidad en pacientes con shock séptico refractario, sobre la base de diferentes estudiosclínicos, retrospectivos  y  prospectivos.     Además, se dispone de las primeras  publicaciones  sobre    el  uso exitoso  del  tratamiento con CytoSorb  en infecciones virales como la gripe. [4-9]

En pacientes con 2019 nCoV, se debe considerar la terapia cytoSorb  en caso de:

• ·         Vasoplejia profunda con  niveles  elevados  de  lactato  y  alta  necesidad   de vasopresores  (por ejemplo,  NE  >  0,3
• No responde a la terapia estándar, con indicación combinada de /running (continuo) reemplazo renal (C)RRT. En este caso, el tratamiento con CytoSorb debe iniciarse dentro de las primeras 6 a un máximo de 24  horas  después del inicio del tratamiento estándar.

• ·         Síndrome de dificultad respiratoria muy grave, como la indicación de posicionamiento propenso para asegurar una genación oxi sinoxi adecuada bajo ventilación mecánica con indicación combinada para / terapia de reemplazo renal (continuo) (C)RRT. [10].
• ·         Indicación para el uso del tratamiento con ECMO/ECLS. [4, 10-11]

Indicaciones generales para la terapia con CytoSorb

Las pautas para el uso de la Terapia CytoSorb  están disponibles a petición de los médicos, que siguen siendo los únicos responsables de la prescripción del tratamiento. Además, el servicio de soporte está constantemente disponible para discutir todos los problemas técnicos y de uso.

Para este tipo de pacientes, generalmente es aconsejable reemplazar el primer sorbente después de 12 horas. Posteriormente, la duración del tratamiento y la sustitución del sorbente deben decidirse  sobre la base del curso clínico (por ejemplo, grado de inestabilidad hemodinámica,  disfunción pulmonar) y el tipo de tratamiento utilizado. El tiempo máximo de tratamiento por sorbente es de 24 horas.

La anticoagulación debe ser eficaz desde el inicio del tratamiento sin necesidad de adaptaciones especiales de ningún protocolo   anticoagulante.  Deben  respetarse  las especificaciones  y  los requisitos  operativos  del    fabricante del sistema en el que se utiliza CytoSorb. 

Se deben    aplicar las contraindicaciones  habituales  para  los circuitos  sanguíneos  extracorpóreos  y seguir las  instrucciones  contenidas en la  IFU de CytoSorb.   

Observaciones:

Otra observación sobre el uso de CytoSorb se refiere a los datos sobre el impacto de esta terapia de sorbente en antibióticos y medicamentos antivirales. Mientras que los estudios sobre la adsorción de varios tipos de antibióticos están disponibles, los datos sobre los niveles plasmáticos de medicamentos antivirales son still escasea hasta la fecha. Los resultados de los estudios en animales indican que una eliminación de sorbente bajo de Ganciclovir y los informes anecdóticos sobre el tratamiento con CytoSorb  en pacientes con gripe tratada con Oseltamivir (Tamiflu) no indicaron ninguna anomalía que indicarauna remova l relevantepor  CytoSorb.

En     principio,  sin embargo,  siempre  es  aconsejable  elegir  una  dosis  para la terapia  antiviral  y  /  o  antibiótico  en el límite superior de la gama recomendada y para realizar la monitorización terapéutica de fármacos. 

Referencias

• [1]    "Características epidemiológicas y clínicas de 99 casos de neumonía coronavirus novedosa de 2019 en Wuhan, China: un estudio descriptivo." The Lancet (2020)
• [2]    Wang, D,  et  al. "Características clínicas    de  138  pacientes  hospitalizados  con  2019 

Neumonía infectada por coronavirus en Wuhan, China." JAMA (2020)

• [3]     Claudio Ronco, Paolo  Navalesi, Jean Louis Vincent, "Coronavirus epidemic: preparing for extracorporeal organ support in intensive care"  www.thelancet.com/respiratory, publicado en línea el 6 de febrero de 2020
• [4] Napp LC  et  al. "Razonamiento  de la Hemoadsorción  durante el Apoyo Extracorpóreo de Oxigenación de Membrana" 

Purificación de sangre 2019; 48: 203-214.

• [5]  "Lahemoadsorción  con  CytoSorb  muestra una disminución observada frente a la mortalidad de causa total de 28 días en    pacientes con UCI con shock séptico:    un estudio retrospectivo  ponderado en propensión-puntuación" 

Crit Care 2019; 317

• [6]  "Extracorporeal cytokine elimination as rescue therapy in refractory septic shock: a prospective single-center study", J  Artif  Organs 2017; 20(3):  252-9
• [7] Lees NJ  et  al. Combinación  de  ECMO  y  terapia de adsorción de citoquinas  para  sepsis  grave  con shock cardiogénico y ARDS debido a la leucocidina Panton-Valentine —neumonía positiva deStaphylococcus aureus y H1N1, J  Artif  Organs  2016
• [8]    "Clindamicina aclaración durante el citosorb®  hemoadsorción: Un informe decaso  y

estudio farmacocinético", J Artif  Organs 2019

• [9] David S. et  al. "Efecto  de la eliminación  extracorpórea de citoquinas  en la función de barrera  vascular  en  un  shock  séptico

paciente", Journal of Intensive Care (2017) 5:12

• [10]  Kogelmann K. et  al. "Uso  de  la hemoadsorción  en ARDS grave dependiente de la ECMO asociada a la sepsis:    A

serie de casos." Journal of the Intensive Care Society 2018 0 (0) 1-8.

• [11]    "Purificación de sangre con  CytoSorb en pacientes en estado crítico: experiencia preliminar de un solo centro." Organismos artificiales 2018,  0(0):1–6.

Recomendações ECMO/ELSO para COVID-19 em português

http://elsolatam.net/elso-ecmo-pacientes-covid-19/

Carisa Nieves. Intensivista pediátrico wrote:

Hola a Todos 

Tal vez una de las cosas que más nos llama la atención acerca de este virus es la hiperrespuesta del sistema inmune. A partir del octavo dia de la enfermedad evidenciamos la llamada "tormenta de citoquinas", que termina agrediendo al pulmón de una forma  tan severa , complicando más la evolución., y contribuyendo al incremento de la mortalidad.  Surgen las siguientes interrogantes:

De qué manera el ECMO puede actuar sobre esta situación?

Es mejor entrar tempranamente a ECMO? Quectan temprano?

Necesitamos terapias coadyuvantes, tal vez inmunosupresoras De la respuesta Inmune?

Dra Carisa Nieves

Intensivista pediátrico. ECMO - Cedimat

Hola Dra. Carisa,

Creo que @gabrielacampos tiene un articulo de la influencia de los adsorbedores de citoquinas en estos casos. Hablando de este lado del mundo, Cytosorb dio un webinar el día de hoy en donde puntualizaron que Panamá incluyó en sus guis de UCI, la propuesta del uso de adsorbedores en tormentas de citoquinas (no específicamente en COVID-19, fueron escritas antes).

Hasta la fecha van alrededor de 70 casos atendidos con cytosorb como coadyuvantes de las otras terapias de rutina con resultados que no han causado daño y se ha observado mejoría, pero claro esta: que esto se considera anecdótico ya que aun no esta escrito y su nivel de evidencia hasta los momentos es a nivel de comentarios de los usuarios para COVID-19 (Nivel de evidencia: opinión de experto), esperemos los resultados.

En lo particular lo utilice una vez en CEC para una disección ao + sepsis y la reducción en el uso de inotropico fue sustancial, nos gustó mucho al equipo.

En cuanto a las terapias coadyuvantes o inmunosupresoras si se proponen en ECMO, hay que estar pendiente de cubrir el paciente con antifungicos. Veremos que nos dicen los colegas sobre el tema inmunosupresor.

Si pienso que hay que entrar temprano ECMO. Solo sabemos que en ECMO siempre es bueno entrar temprano, Pero he ahi el dilema, estamos frente a un escenario que nunca antes habíamos vivido.  Imagino que siguiendo las guías que nos ha facilitado la ELSO y los que ya lo han vivido. 

Saludos,

Bibi

Hola sobre el tema de Bioseguridad durante la CEC convencional y el coronavirus, a pesar de que consideramos que el virus es más pequeño que los poros de las membranas de PP y, por ende, existiría un riesgo potencial de liberación del virus a la atmósfera del quirófano, creo que debemos estar un poco tranquilos. Muchos colegas en Italia y Europa han construido sistemas de barrido de gases, similares a los que se emplean en las máquinas de anestesia que se conectan al puerto de escape de gases del oxigenador, para evitar la liberación de estos gases "contaminados". Ninguna medida está de mas. Pero consideremos algunos aspectos y que quede claro que me refiero al entorno de la CEC en cirugía cardiaca, que es donde se emplean las membranas microporosas y no en ECMO con membranas reales de PMP. 

Si la membrana se encuentra integra, el virus no podrá atravesarla por sí mismo pues la membrana es hidrófoba y el virus no sería capaz de vencer la tensión superficial del agua del plasma y pasar a fase gaseosa de nuestra membrana. Diferente es que hubiera algún defecto en la membrana o el intercambiador térmico y ocurriera escape de plasma, con lo cual podría salir. Esto sumado a la condensación de vapor de agua que habitualmente observamos en nuestros oxigenadores podría constituir el medio de transporte para la salida. Lo realmente difícil es en la práctica probar las membranas de los oxigenadores, habitualmente comprobamos las membranas de intercambio térmico antes de la CEC y también recirculamos el cebado a través de nuestras membranas. Pero esto se hace a flujos y resistencias relativamente bajos en los circuitos. Por lo que es poco probable que podamos detectarlos antes del inicio de la CEC. Aquí nos toca confiar en los test de fábrica. O podríamos desairear completamente nuestro circuito y oxigenador y una vez cebado presurizarlo a 250 mmHg durante algunos minutos y observar que no exista caída de la presión ni salida del cebado por el puerto de escape de gases. Ya en bomba sí que es fácil darse cuenta si observamos la salida de espuma rosada o amarilla si es plasma.

Pienso que más riesgo tenemos al manipular sangre contaminada, pero como siempre usamos guantes y protección ocular antisalpicaduras creo que sería suficiente, tampoco estaría de mas incluir algún método de barrera sobre nuestra ropa para evitar trasladar particular de sangre contaminada a otros sitios. 

Con afectos

Alexei Suarez

Cardiocentro Manta

Brigida Aguerrevere wrote:

Faustino Cabana wrote:

Buenas tardes ! 

Pregunta: Cuál sería la indicación de ECMO en COVID-19 ?  y si alguien en Latinoamérica ha tenido que instalar en ECMO a una persona,me gustaría nos cuente sus experiencias y/o aportes.Muchas Gracias !

Saludos Cordiales.

Hola Faustino, de la comunidad ALAP hasta los momentos no hemos tenido reporte de que se haya instalado un ECMO hasta el momento, pero estamos transitando el pico de la propagación y empiezan a llegar los pacientes con dificultad respiratoria a los hospitales.

En cuanto a las indicaciones en COVID, en los post mas abajo encontraras las guías y recomendaciones de ELSO, las cuales serán nuestras pautas adaptándonos  a la disponibilidad y prioridad de los recursos en estos tiempos difíciles. Seguimos por aquí intercambiando preguntas y materiales.

Saludos,

Bibi