Documento guía ELSO: ECMO para pacientes COVID-19 con falla cardio pulmonar severa
La organización de soporte vital extracorpórea (ELSO) y todos los capítulos de ELSO a nivel mundial han preparado este documento para describir cuándo y cómo utilizar la oxigenación por membrana extracorporea (ECMO) en pacientes COVID-19 durante esta pandemia. Esta es una guía de consenso destinada a centros con experiencia en ECMO.
COVID-19 es una enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 el cual apareció en diciembre de 2019 y es ahora una pandemia. Dado que es una enfermedad viral nueva, este documento guía está basado en experiencia limitada y está escrito con la intención de ser actualizado frecuentemente a medida que nueva información se haga disponible. Un link a la última versión de este documento va a encontrarse en http://covid19.elso.org
A pesar de que la mayoría de los pacientes COVID-19 tienen síntomas moderados y se recuperan rápido, algunos de los pacientes desarrollan falla respiratoria severa y síndrome de distres respiratorio agudo (ARDS) requiriendo admisión a cuidados intensivos. La mortalidad en pacientes COVID-19 que requieren ventilación mecánica es alta. El ECMO puede ser clave en salvar vidas de pacientes con formas severas de ARDS, o con compromiso cardiovascular refractario. La experiencia inicial en Japón y Sur Korea con ECMO en más de 50 casos COVID-19 ha tenido sobrevivientes, con muchos aún recibiendo tratamiento.
Un artículo de revisión en Lancet Respiratory Medicine (Marzo 2020) examina el rol del ECMO y los centros de ECMO durante la pandemia de COVID-19. Adicionalmente, guías detallando los requerimientos para programas de ECMO están disponibles tanto en la literatura médica como en la página web de la ELSO. La sociedad de Medicina de Cuidado Crítico también ha promulgado guías para el manejo de pacientes COVID-19 y recomienda el uso de ECMO cuando el manejo convencional falla. Debido a la utilización intensiva de los recursos hospitalarios, el entrenamiento sustancial al personal y las necesidades multidisciplinarias asociadas con iniciar programas de ECMO, ELSO está en contra de iniciar nuevos centros de ECMO con el único propósito de tratar pacientes con COVID-19. Cómo se mencionaba en un artículo reciente por los líderes de ELSO en JAMA, para centros inexpertos, "ECMO no es una terapia para hacer apresurada a las líneas principales cuando todos los recursos están siendo limitados durante una pandemia". Una lista de centros de ECMO experimentados está disponible en la página web de ELSO. Durante el surgimiento del COVID-19 es razonable concentrarse en los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de recibir ECMO, en un hospital donde hay un equipo experimentado de ECMO disponible.
Las indicaciones, acceso y manejo del ECMO se describen en las guías ELSO para falla respiratoria y cardíaca en el adulto en la página web de la ELSO (Elso.org). ECMO está indicado en pacientes que tienen alto riesgo de mortalidad. Hay diferentes maneras de medir riesgo de mortalidad en ARDS. Todas incluyen PaO2/FiO2 menor a 100, a pesar y después de un manejo óptimo. Para falla respiratoria del adulto, el recientemente publicado "EOLIA trial" contiene tres indicaciones que definen ARDS severo donde él ECMO puede ser útil. Muchos algoritmos estandarizados para las terapias para ARDS, como el de la figura a continuación, han sido publicados y pueden ser de utilidad para el personal médico. Cuando los pacientes cumplen las indicaciones, ECMO debe ser iniciado de inmediatamente en un centro con experiencia y no días después.
Dado que el uso del ECMO para COVID-19 está ocurriendo durante una pandemia que puede saturar los recursos hospitalarios, consideraciones especiales para el ECMO en pacientes COVID-19 son:
Debe ser ECMO considerado para pacientes con COVID-19?
Esta decisión es una responsabilidad local (hospitalaria y regional). Es una decisión de caso por caso qué debe ser aproximada regularmente con respecto al general de los pacientes, el staff, y otros limitantes de los recursos, así como las políticas gubernamentales locales, regulatorias y hospitalarias. Si el hospital debe disponer todos los recursos a otros pacientes, entonces el ECMO no debe ser considerado hasta que los recursos se estabilicen. Si el hospital siente qué el ECMO puede ser provisto sin problema, entonces debe ser ofrecido a los pacientes con un buen pronóstico con el uso del ECMO, y depronto a otros pacientes qué califiquen para soporte con ECMO (ver a continuación). El uso de ECMO en pacientes con combinación de edad avanzada, múltiples comorbilidades o falla multiorganica deben ser excepcionales.
Basado en la evidencia médica actual y los desenlaces, no es apropiado decir "ECMO no debe ser considerado nunca para pacientes con COVID-19 ".
Debe ser considerado el ECMO durante la RCP (E-CPR) para pacientes con COVID-19?
Dada la complejidad y entrenamiento exhaustivo al equipo asociado con la realización de reanimación cardiopulmonar, los centros que no cuentan actualmente con estos servicios, no deberían iniciar programas durante tiempo de recursos limitados. Centros inexpertos de ECMO deben considerar si continuar o no estos programas durante tiempo de recursos limitados. En los centros experimentados, E-CPR puede ser considerado para arresto cardíaco intrahospitalario dependiendo de la disponibilidad de recursos. Sin embargo, en pacientes con COVID-19, el potencial de contaminación Cruzada (contagio) al staff y el uso de equipamiento personal protector (PPE) por múltiples miembros del equipo cuando el recurso es corto debe ser considerado bajo el riesgo/beneficio de realizar el E-CPR. Iniciar el E-CPR en pacientes con múltiples comorbilidades o falla multiorganica debe ser excepcional.
Debe el ECMO ser considerado para las indicaciones tradicionales durante la pandemia de COVID-19?
Entendiendo las limitaciones de recursos hospitalarios como previamente dicho, el ECMO estándar debe continuar cuando esto sea posible, relacionado con los recursos hospitalarios en general.
Cuando se utiliza el ECMO?:
Qué pacientes tienen mayor prioridad?
Pacientes jóvenes con comorbilidades menores o sin comorbilidades son la mayor prioridad mientras que los recursos sean limitados. Los trabajadores del área de la salud son una prioridad alta. Debe reconocerse que esta es una priorización dinámica. Mientras cambian los recursos, las prioridades deben cambiar basado en lo que pueda hacerse con seguridad en el escenario específico hospitalario.
Qué pacientes deben ser excluidos?
Contraindicaciones estándar aplican: enfermedad terminal, daño severo al sistema nervioso central, estado de no reanimación, o solicitud anticipada rechazando dicha terapia.
- Exclusiones para COVID-19 durante limitación de recursos son específicos de cada hospital o región.
- Dado que la prognosis es peor con comorbilidades, pacientes con comorbilidades significativas deben ser excluidos.
- Dado que la prognosis es peor con la edad, mayor edad debe ser considerado al hacer balance de los recursos disponibles con el potencial de mejorar desenlaces.
- Dado que la prognosis es peor con el tiempo de ventilación mecánica invasiva, pacientes con ventilación mecánica por más de 7 días deben ser excluidos.
- Falla renal no es una exclusión.
- El uso de ECMO en pacientes con combinación de edad avanzada, múltiples comorbilidades o falla multiorganica debe ser excepcional.
Qué medidas protectoras para el equipo deben ser usadas?
Las precauciones estándar para COVID-19 cómo recomendadas por la Organización Mundial de la Salud y organizaciones nacionales de salud deben ser usadas. En este momento no hay precauciones especiales recomendadas para contacto por sangre.
Cuál es la definición de futilidad para terminación?
No todos los pacientes van a mejorar con soporte de ECMO. Cómo es estándar con el cuidado usual de ECMO, los médicos deben evaluar continuamente cuando el ECMO deja de proveer un riesgo/beneficio positivo y en ese momento volver a las medidas convencionales, independiente de por cuánto tiempo haya estado el paciente en ECMO. Durante tiempos de recursos limitados, esto se vuelve especialmente importante y mientras que la definición sea específica por región/hospital, observar no recuperación cardíaca o pulmonar después de aproximadamente 21 días en ECMO debe ser considerado fútil y el paciente puede ser devuelto al manejo convencional. (nota: para situaciones cuándo abstenerse de terapias de soporte vital no es una opción, éste cambio de manejo no constituye una abstinencia).
Cuál es la incidencia de falla cardíaca y cómo se maneja?
Cómo en cualquier paciente con falla cardíaca, está definida como hipotensión sostenida a pesar de otros manejos. La falla es confirmada y medida por parámetros fisiológicos y ecocardiográficos. Acceso VA está indicado, quizás en la forma de V-VA. Por ende, la realización oportuna del ecocardiograma en presencia de cualquier sospecha clínica de disfunción cardíaca o signo de compromiso circulatorio se debe dar.
* Estás guías generales pueden no aplicar a pacientes COVID-19 específicos dependiendo de las circunstancias locales.
Para centros miembros de la ELSO, cuando use ECMO para COVID-19, por favor ingrese su paciente a la base de datos en el momento que se ingresa y luego cuando sea dado de alta. El registro temprano nos permite proveer información actualizada de los desenlaces y complicaciones en tiempo real a los centros miembros.
Centros que estén usando ECMO y no hagan parte de los miembros ELSO se les invita a unirse a la ELSO e ingresar casos COVID-19. El valor de membresía se obvia durante esta pandemia.
